法制網(wǎng)記者 潘從武 通訊員 黃玲 衛(wèi)小剛
生病住院不用交費(fèi)，出院還能領(lǐng)禮品。這樣“天上掉餡餅”的誘惑讓人難以抗拒，殊不知“餡餅”背后深藏“陷阱”。近日，新疆兵團(tuán)第三師圖木舒克市公安局破獲兩起民營(yíng)醫(yī)院騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金案。
從“餡餅”到“陷阱”
兵團(tuán)第三師圖木舒克市惠邦醫(yī)院(化名)是一家具有營(yíng)利性質(zhì)的民辦醫(yī)院。2015年8月，家住圖木舒克市的陳家磊(化名)感覺身體不適，到單位附近的惠邦醫(yī)院看病。
“身體沒什么大礙，免疫力低就會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏癥狀，現(xiàn)在住院有優(yōu)惠，一切費(fèi)用減免，干脆住院調(diào)養(yǎng)吧!”大夫的話讓陳佳磊吃了一驚，“看病不用花錢?”陳佳磊雖然心生懷疑，但仍同意住院。
一周后，陳佳磊順利出院，醫(yī)院履行了承諾，退還其所有住院押金，還贈(zèng)送了水杯、毛巾等紀(jì)念品。既能免費(fèi)住院又能得到精美的禮品，于是，越來(lái)越多的患者慕名前來(lái)就醫(yī)。
據(jù)知情人透露，醫(yī)院“請(qǐng)人”住院的背后設(shè)有陷阱，院方會(huì)在住院報(bào)賬清單上做手腳騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金。
翻開患者的住院清單，看似都合乎規(guī)矩，那么醫(yī)院是如何騙取醫(yī)保金的?原來(lái)，住院時(shí)和出院后的病歷是不同的，病人住院時(shí)，醫(yī)生按患者的實(shí)際病情填寫用藥，盡量開低價(jià)藥；病人出院后，醫(yī)院資料員通過(guò)電腦系統(tǒng)篡改病歷，虛開藥品和檢查項(xiàng)目，用處方中的高價(jià)藥代替患者實(shí)際拿到的低價(jià)藥。
“住院究竟花了多少錢，住了幾天，我并不清楚。”陳家磊說(shuō)。
篡改病歷騙醫(yī)保金
2015年8月9日，兵團(tuán)第三師圖木舒克市公安局刑警支隊(duì)接到舉報(bào)稱，惠邦醫(yī)院涉嫌偽造、編造病例，虛報(bào)用藥額度，騙取巨額醫(yī)�；�。與此同時(shí)，該市綠喬醫(yī)院(化名)也存在騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金的事實(shí)。該局立即抽調(diào)警力，對(duì)兩家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查。
調(diào)查中，民警發(fā)現(xiàn)這兩家醫(yī)院均以“倒貼”的方式誘導(dǎo)病人住院騙醫(yī)保金，作案手法相同。
“醫(yī)院騙取醫(yī)保金時(shí)，運(yùn)用較多的招數(shù)就是‘小病大醫(yī)’和‘篡改病歷’。”兵團(tuán)第三師圖木舒克市公安局刑警支隊(duì)民警介紹，具體操作手法是院方拿著醫(yī)�？ǎ谧≡河涗浬咸摿袔追N疾病，按醫(yī)保制度規(guī)定開出處方，最后上報(bào)給社保部門，社保部門根據(jù)住院手續(xù)及藥品清單進(jìn)行報(bào)銷。
經(jīng)查，綠喬醫(yī)院自2014年1月1日開通醫(yī)保以來(lái)，醫(yī)院法定代表人林海(化名)、院長(zhǎng)韓亮文(化名)、醫(yī)院工作人員董家偉(化名)采取偽造病例、虛開藥品及偽造假檢查單據(jù)等方式騙取醫(yī)療報(bào)銷款，共偽造虛假病歷5800余份，非法獲取返還社保醫(yī)療報(bào)銷款1086萬(wàn)余元，扣除真實(shí)病例應(yīng)該報(bào)銷的醫(yī)療款，涉嫌詐騙金額660萬(wàn)余元。
“因?yàn)榭诜河昧繘]有規(guī)定，資料員會(huì)在病歷中增加藥品數(shù)量。此外，增加病人住院天數(shù)可以多收住院費(fèi)，不容易被發(fā)現(xiàn)。”惠邦醫(yī)院涉案人員稱。據(jù)悉，該醫(yī)院通過(guò)偽造虛假病歷1200余份，共報(bào)銷醫(yī)保金280萬(wàn)余元，涉嫌詐騙金額40萬(wàn)余元。
目前，綠喬醫(yī)院涉案嫌疑人已移交至兵團(tuán)第三師圖木舒克市人民檢察院；惠邦醫(yī)院涉嫌詐騙案件還在進(jìn)一步辦理中。
醫(yī)院騙保花樣多
目前，醫(yī)�；鹨阎饾u成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要收入來(lái)源。當(dāng)公費(fèi)病人越來(lái)越多，部分民營(yíng)醫(yī)院在利益驅(qū)使下，各種套取醫(yī)保金的招數(shù)蔓延開來(lái)。
“病人和醫(yī)院都可以得到好處，病人可以免費(fèi)治療，原本由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用醫(yī)院做了減免，醫(yī)院也可以通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷增加收入。”據(jù)知情人透露。
民警介紹，這類案件中，有的醫(yī)院采取虛開醫(yī)藥費(fèi)、在單據(jù)上弄虛作假等方法“撈錢”；有的民營(yíng)醫(yī)院要求病人住院時(shí)進(jìn)行“輔助檢查”， 為醫(yī)生操作“小病大醫(yī)”虛開復(fù)合病種藥品打基礎(chǔ)。
“醫(yī)療部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)參保人員就醫(yī)過(guò)程的監(jiān)督，同時(shí)，參保人員不能隨便聽信醫(yī)院的承諾，給犯罪分子留下可乘之機(jī)。”兵團(tuán)第三師圖木舒克市公安局民警說(shuō)。
如何防患于未然?新疆方天律師事務(wù)所合伙人律師孫麗鈞建議，相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)住院病人的醫(yī)囑、檢查報(bào)告單、付費(fèi)清單等相關(guān)手續(xù)核對(duì)的常規(guī)管理，幫助醫(yī)保部門查找問(wèn)題和漏洞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理檢查、治療、用藥等違規(guī)行為。
