錢某在高空作業(yè)時(shí)不慎墜落受傷，保險(xiǎn)公司以錢某未系安全繩作業(yè)屬于免賠情形為由拒絕賠付。今天，江蘇省南通市中級(jí)人民法院對(duì)這起意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛案作出維持一審的終審判決，被告保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款未向投保人盡到提示和明確說(shuō)明義務(wù)，該免責(zé)條款不產(chǎn)生法律效力，判決保險(xiǎn)公司賠償錢某保險(xiǎn)金。共計(jì)235280元。
2014年9月30日，錢某所在公司向南通某保險(xiǎn)公司為包括原告錢某在內(nèi)的83名員工在被告保險(xiǎn)公司投保了團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及附加團(tuán)體意外傷害醫(yī)療、住院津貼保險(xiǎn)。保險(xiǎn)期限自2014年10月2日起至2015年10月1日止。其中，“特別約定清單”第5條載明：被保險(xiǎn)人從事高空作業(yè)時(shí)，必須按照相關(guān)行業(yè)安全管理規(guī)定（包括但不限于必須佩帶安全繩、安全帶或者安裝防護(hù)網(wǎng)架等安全設(shè)施設(shè)備）開(kāi)展作業(yè)活動(dòng)，否則保險(xiǎn)公司對(duì)可能發(fā)生的人身傷亡及醫(yī)療費(fèi)用不承擔(dān)賠償責(zé)任。但該“特別約定清單”上只加蓋了被告保險(xiǎn)公司承保專用章，未有投保公司蓋章和被投保人的簽字。
2015年7月15日，錢某在其公司承建的蘇州某項(xiàng)目中從事鋼結(jié)構(gòu)制作作業(yè)時(shí)，不慎從腳手板上摔下，致使受傷，后被送往醫(yī)院治療。2016年初，錢某先后被南通市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為構(gòu)成工傷，被南通市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定構(gòu)成八級(jí)傷殘。
2016年10月，保險(xiǎn)公司對(duì)錢某發(fā)生的意外傷害事故的經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào)查，錢某陳述，其從腳手架墜落的高度大概5米左右，頭戴安全帽，腳穿安全鞋，但未系安全繩。后錢某向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)時(shí)，保險(xiǎn)公司以錢某未按照行業(yè)安全管理規(guī)定，即未系安全繩開(kāi)展作業(yè)活動(dòng)，屬于“特別約定清單”第5條規(guī)定的免賠情形為由，拒絕賠付。
多次索賠無(wú)果，錢某遂向南通市通州區(qū)人民法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，賠付其意外傷害主險(xiǎn)保險(xiǎn)金18萬(wàn)元、醫(yī)療保險(xiǎn)金5萬(wàn)元、住院津貼保險(xiǎn)金5280元，合計(jì)235280元。
法庭上，錢某辯稱，對(duì)該特別約定內(nèi)容并不知曉，該條款不生效；保險(xiǎn)公司則辯稱，原告作為從事鋼結(jié)構(gòu)作業(yè)人員，對(duì)保險(xiǎn)合同“特別約定清單”中的有關(guān)安全作業(yè)規(guī)定理應(yīng)知曉，該特別約定中的免責(zé)情形依法產(chǎn)生效力。
通州法院審理認(rèn)為，案涉“特別約定清單”中的文字并未進(jìn)行加粗加黑，與保險(xiǎn)條款其他內(nèi)容的文字大小、顏色并無(wú)差異，可認(rèn)定被告保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款未履行提示義務(wù)；而保險(xiǎn)單的“特別約定”欄處及“特別約定清單”上未有投保公司簽字或蓋章，可認(rèn)定被告保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款未履行明確說(shuō)明義務(wù)，故該條款不產(chǎn)生法律效力。
根據(jù)保險(xiǎn)合同約定，錢某發(fā)生人身意外傷害事故屬于被告保險(xiǎn)公司承保的范圍，在保險(xiǎn)期內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故所致?lián)p失，被告保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同載明的賠償標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。因被告保險(xiǎn)公司對(duì)錢某計(jì)算的主險(xiǎn)及附加險(xiǎn)的保險(xiǎn)金額計(jì)235280元不持異議，遂判決保險(xiǎn)公司按此數(shù)額向錢某進(jìn)行賠償。
保險(xiǎn)公司不服，認(rèn)為高空作業(yè)不采取安全措施的危害性為社會(huì)公眾所知，無(wú)需進(jìn)一步明確，向二審法院提起上訴。南通中院經(jīng)審理維持原判。
（顧建兵 李 慧）
■法官說(shuō)法■
該案二審承辦法官劉琰介紹說(shuō)，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。”保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款是典型的格式條款，根據(jù)上述規(guī)定，保險(xiǎn)人采用其提供的格式條款訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)交付格式條款、說(shuō)明合同內(nèi)容、提示投保人注意格式條款中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款、向投保人明確說(shuō)明免責(zé)條款等四項(xiàng)締約義務(wù)。
劉琰介紹說(shuō)，本案中，“特別約定清單”屬于典型的免責(zé)條款，未有投保公司蓋章或被投保人本人簽名確認(rèn)，且被告亦無(wú)證據(jù)證明其就該免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及法律后果向投保人進(jìn)行了明確說(shuō)明，故該條款不產(chǎn)生法律效力。
