——重慶四中院判決何光榮訴大都會(huì)人壽保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)合同糾紛案
裁判要旨
在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中，保險(xiǎn)人對(duì)關(guān)系保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況的詢(xún)問(wèn)，是投保人履行告知義務(wù)的前提。
【案情】
2015年2月9日，投保人陳立書(shū)與大都會(huì)人壽重慶分公司通過(guò)電話(huà)協(xié)商，訂立了重大疾病保險(xiǎn)合同，陳立書(shū)繳納了保險(xiǎn)費(fèi)，大都會(huì)人壽重慶分公司也予以承保。2016年5月21日，被保險(xiǎn)人何光榮被確診患心臟病和高血壓。2016年6月21日，何光榮向大都會(huì)人壽重慶分公司遞交了個(gè)險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書(shū)。2016年7月27日，大都會(huì)人壽重慶分公司向何光榮出具理賠決定通知書(shū)，告知何光榮因未如實(shí)告知曾診治過(guò)冠心病、高血壓病，決定解除保險(xiǎn)合同，不給付保險(xiǎn)金。
【裁判】
重慶彭水苗族土家族自治縣人民法院審理認(rèn)為，大都會(huì)人壽重慶分公司沒(méi)有在承保前向投保人詢(xún)問(wèn)被保險(xiǎn)人何光榮是否患心血管疾病等事項(xiàng)，故其主張投保人違反告知義務(wù)的理由不成立，無(wú)權(quán)解除保險(xiǎn)合同。遂判決大都會(huì)人壽重慶分公司向何光榮支付保險(xiǎn)金13萬(wàn)元。
大都會(huì)人壽重慶分公司不服，向重慶市第四中級(jí)人民法院提起上訴。重慶四中院審理后，作出維持原判的終審判決。
【評(píng)析】
本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是投保人是否依法履行了告知義務(wù)。
1.保險(xiǎn)人承保前的詢(xún)問(wèn)是告知義務(wù)的前提
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十六條第一款規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。根據(jù)該規(guī)定，告知義務(wù)是投保人針對(duì)保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況詢(xún)問(wèn)的如實(shí)告知，且由于相關(guān)告知事項(xiàng)關(guān)系保險(xiǎn)人合理評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、是否承保及準(zhǔn)確厘定費(fèi)率，故保險(xiǎn)人對(duì)有關(guān)情況的詢(xún)問(wèn)應(yīng)當(dāng)在承保前進(jìn)行；否則，保險(xiǎn)人一旦承保，告知義務(wù)即消滅。因?yàn)椋罕ｋU(xiǎn)人一旦承保，保險(xiǎn)合同即成立并生效，即使保險(xiǎn)人此后了解到存在不應(yīng)承保或者保險(xiǎn)費(fèi)率過(guò)低等情形，只要投保人在簽訂保險(xiǎn)合同過(guò)程中依法履行了如實(shí)告知義務(wù)，不存在保險(xiǎn)法第十六條規(guī)定的故意或者因重大過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的情形，保險(xiǎn)人就無(wú)權(quán)單方解除已依法訂立并生效的保險(xiǎn)合同，此時(shí)如果要求投保人如實(shí)告知保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況已毫無(wú)意義。因此，保險(xiǎn)人承保前的詢(xún)問(wèn)是投保人履行如實(shí)告知義務(wù)的前提條件。
2.保險(xiǎn)人明確具體的詢(xún)問(wèn)是告知義務(wù)的前提
（1）告知的事項(xiàng)限于詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容
根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法>若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ罚ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)《保險(xiǎn)法解釋二》）第六條第一款的規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容，即保險(xiǎn)人沒(méi)有詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容，投保人無(wú)需主動(dòng)告知。因?yàn)椋?br />
其一，告知義務(wù)的目的在于協(xié)助保險(xiǎn)人獲得評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)所需的事實(shí)，哪些事實(shí)對(duì)保險(xiǎn)人評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)有參考價(jià)值，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)自行考察，因?yàn)槭裁词聦?shí)具有重要性是一個(gè)技術(shù)問(wèn)題，顯然應(yīng)當(dāng)由從事保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)人判斷，在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的今天，保險(xiǎn)人更有能力對(duì)那些重要事實(shí)事先予以考慮，故判斷重大風(fēng)險(xiǎn)事實(shí)的義務(wù)由保險(xiǎn)人負(fù)擔(dān)更為合理。如果某個(gè)事實(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有重要參考價(jià)值，而保險(xiǎn)人沒(méi)有詢(xún)問(wèn)，也只能歸咎于保險(xiǎn)人自己的過(guò)失，應(yīng)由保險(xiǎn)人自己承擔(dān)不利的法律后果。
其二，投保人和被保險(xiǎn)人作為非保險(xiǎn)從業(yè)人員的自然人，缺乏評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)所需的技術(shù)，難以判斷何種事實(shí)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有參考價(jià)值，如果要求其在詢(xún)問(wèn)之外對(duì)重要事實(shí)承擔(dān)如實(shí)告知義務(wù)明顯苛刻，必然導(dǎo)致保險(xiǎn)人怠于進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，并在發(fā)生保險(xiǎn)事故后通常以投保人未盡到如實(shí)告知義務(wù)為由拒絕賠償。
�。�2）保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)具體明確，且關(guān)系保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)
保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)具體明確。首先，《保險(xiǎn)法解釋二》）第六條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人以投保人違反了對(duì)投保單詢(xún)問(wèn)表中所列概括性條款的如實(shí)告知義務(wù)為由請(qǐng)求解除合同的，人民法院本院支持。但該概括性條款有具體內(nèi)容的除外。根據(jù)該規(guī)定，保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容必須明確具體；其次，既然投保人告知的事項(xiàng)限于保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的范圍和內(nèi)容，那么保險(xiǎn)人的詢(xún)問(wèn)就應(yīng)當(dāng)具體明確，否則投保人如何告知、告知什么。
保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的事項(xiàng)必須是關(guān)系保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的事項(xiàng)。首先，根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條第一款的規(guī)定，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知的，是保險(xiǎn)人詢(xún)問(wèn)的有關(guān)保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人相關(guān)情況的事項(xiàng)；其次，保險(xiǎn)法第十六條第二款規(guī)定，投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。根據(jù)該規(guī)定，只有未如實(shí)告知的事項(xiàng)足以影響保險(xiǎn)人決定是否承�；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人才可解除合同，即投保人未如實(shí)告知的詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)，必須具有足以影響保險(xiǎn)人評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的，才屬未履行告知義務(wù)。
（3）對(duì)詢(xún)問(wèn)范圍及內(nèi)容的證明
首先，根據(jù)《保險(xiǎn)法解釋二》第六條第一款的規(guī)定，當(dāng)事人對(duì)詢(xún)問(wèn)范圍及內(nèi)容有爭(zhēng)議的，保險(xiǎn)人負(fù)舉證責(zé)任；其次，如果保險(xiǎn)人主張其已在訂立保險(xiǎn)合同過(guò)程中詢(xún)問(wèn)了保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況，按照“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的舉證責(zé)任分配原則，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)其詢(xún)問(wèn)事項(xiàng)的范圍及內(nèi)容承擔(dān)舉證證明責(zé)任。
在本案中，大都會(huì)人壽重慶分公司未提供證據(jù)證明其在簽訂合同過(guò)程中，已向投保人詢(xún)問(wèn)被保險(xiǎn)人何光榮是否患心血管疾病等事項(xiàng)，故應(yīng)認(rèn)定投保人依法履行了如實(shí)告知義務(wù)。
作者單位：重慶市第四中級(jí)人民法院
