看病報銷將不再分城里鄉(xiāng)下
——專家解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“二合一”帶來的變化
國務院近日印發(fā)《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。專家認為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義、增進人民福祉的重大舉措。
制度更加公平
為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。
“這意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權益。”國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。
目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過13億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合、醫(yī)療救助四項基本醫(yī)保制度。
近年來，隨著經濟社會快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于“三個重復”：同一區(qū)域內，居民重復參保、財政重復補貼、經辦機構和信息系統(tǒng)重復建設。
顧雪非認為，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益、促進社會公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應急救助等多項制度的合力，切實提高保障水平，進一步降低居民就醫(yī)負擔。
保障待遇更加均衡
山東，是全國首批實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自2013年底開始逐步建立并實施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。
實施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。
“以前，我們住院醫(yī)療費全部自己付，出院后再回去報銷�，F(xiàn)在，我的住院費在醫(yī)院可以直接報掉了。”實施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶�？床∧芨抢锶讼硎芤粯拥拇�。這不僅意味著醫(yī)保報銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農合的1127種擴大到2500種，增加了1倍多。
中國醫(yī)療保險研究會副會長吳光介紹，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務包”可以向較高的標準看齊，其中包括醫(yī)保報銷的范圍擴大和醫(yī)保用藥范圍的擴大。
此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會相應擴大。吳光介紹，比如，假設農村居民老王此前在新農合的政策下是縣級統(tǒng)籌，整合后提升為市級統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應會享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策。
“當然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光同時提醒，應當理性看待這一政策的目的和意義。
管理更加統(tǒng)一
統(tǒng)一定點管理和統(tǒng)一基金管理，是整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的重要內容。
意見提出，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
“這有利于提高醫(yī)�；鸬氖褂眯�。醫(yī)療保險遵循‘大數(shù)法則’，參保規(guī)模越大，基金的抗風險能力越強。當然，還需通過支付制度改革、加強醫(yī)療服務監(jiān)管等方式，控制醫(yī)療費用不合理增長。”顧雪非介紹，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌，可以提高醫(yī)保基金的“共濟”能力，從而進一步解除參保者的后顧之憂，增加群眾看病就醫(yī)的“底氣”。
顧雪非介紹，通過統(tǒng)一定點管理、整合醫(yī)保基金、整合經辦資源、提高統(tǒng)籌層次等措施，參保居民還可以享受到城鄉(xiāng)一體化的經辦服務。同時，制度整合后，實行一體化的經辦服務管理，消除了城鄉(xiāng)制度分設、管理分割、資源分散等障礙，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)更加方便。
整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險八問
國務院近日發(fā)布《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療兩項制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。《意見》還稱，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
本次出臺的新政策，針對的是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資，而非職工醫(yī)保，即主要是適當提升無業(yè)人員及沒有參加工作的人員的個人繳費比重。除此之外，新政策還有哪些內容關乎你我？
1 覆蓋哪些人群？
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保（合）人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
2 如何籌資？
堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
完善籌資動態(tài)調整機制。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制。逐步建立個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
3 籌資標準如何確定？
各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準�，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合個人繳費標準差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費的辦法，利用2—3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。
4 如何保障待遇？
遵循保障適度、收支平衡的原則，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標準。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。
5 醫(yī)保目錄如何統(tǒng)一？
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合目錄的基礎上，適當考慮參保人員需求變化進行調整，有增有減、有控有擴，做到種類基本齊全、結構總體合理。完善醫(yī)保目錄管理辦法，實行分級管理、動態(tài)調整。
6 如何確保定點管理機制？
統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準入退出機制。對非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構實行同等的定點管理政策。
7 基金怎么管理？
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂恪艄芾�,任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。
8 何時開始實施？
各省（區(qū)、市）要于2016年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，各統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺具體實施方案。
